Приложение N 1. Акт

Приложение N 1
к Положению
об организации проведения
служебных проверок в
Департаменте земельных отношений
Вологодской области

                                              ___________________________

                                               (наименование должности,

                                              ___________________________

                                                   фамилия и инициалы

                                              ___________________________

                                                Начальника Департамента

                                              ___________________________

                                              либо председателя Комиссии)

                                   АКТ

     Мы,   нижеподписавшиеся,   составили   настоящий   акт  о  том,  что

государственный гражданский служащий ____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(отказался от объяснений, ознакомления с заключением, удостоверения своей

                       подписью факта ознакомления

________________________________________________________________________,

    с заключением по результатам проведения служебной проверки и т.п.)

мотивировав свой отказ

_________________________________________________________________________

  (указываются мотивы отказа либо делается запись: "ничем свой отказ не

                              мотивировав")

Член Комиссии, не получивший объяснения (проводивший ознакомление):

_________________________________________________________________________

                 (должность, подпись, инициалы и фамилия)

Члены Комиссии:

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы и фамилия)

_________________________________________________________________________

                (должность, подпись, инициалы и фамилия)

"__"____________ 20__ г.