Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 13 января 2014 г. N 22

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                               Руководителю

                               __________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа в сфере

                               __________________________________________

                                      социальной защиты населения)

                               от _______________________________________

                               _________________________________________,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                               проживающего (ей) по адресу: _____________

                               _________________________________________,

                               телефон __________________________________

                                  заявление

          о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

     В соответствии с законом области от 29 декабря 2003  года  N  982-ОЗ

"Об  охране  семьи,  материнства,  отцовства  и  детства  в   Вологодской

области"  прошу выплатить мне  компенсацию   в   размере   50   процентов

стоимости  проезда ребенка ______________________________________________

                                   (Ф.И.О. ребенка)

и компенсацию в размере 50 процентов моего  проезда  как  сопровождающего

его лица к месту лечения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование санаторно-курортной организации)

и обратно.

     Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет: ___

_________________________________________________________________________

                 (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

Сообщаю, что по состоянию на ____________________________________ 201__г.

          (указывается день отъезда к месту санаторно-курортного лечения)

моя семья являлась  (не  являлась)  получателем  социального  пособия  на

основании  социального  контракта,  ежеквартального  социального  пособия

(нужное подчеркнуть) в соответствии со статьей  2  закона  области  от  1

марта  2005  года  N  1236-ОЗ  "О  государственной  социальной  помощи  в

Вологодской области"; состав моей семьи:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации

     Сообщаю, что общий доход семьи за 3  месяца,  предшествующих  месяцу

поездки   ребенка   в   санаторно-курортную   или    иную    организацию,

осуществляющую санаторно-курортную деятельность, составил: _________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц	Всего за три месяца

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

                                    подпись заявителя

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

       дата регистрации заявления подпись специалиста