Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 13 января 2014 г. N 22

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                             (наименование уполномоченного органа в сфере

                              ___________________________________________

                                       социальной защиты населения)

                              от ________________________________________

                              __________________________________________,

                                           (Ф.И.О. представителя,

                              __________________________________________,

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                                    полномочия)

                              ___________________________________________

                                заявление

        о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

     В соответствии с законом области от 29 декабря 2003  года  N  982-ОЗ

"Об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области"

прошу выплатить _________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда ребенка ____________

_________________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. ребенка)

и   компенсацию   в   размере   50   процентов  стоимости  проезда  лица,

сопровождающего ребенка к месту лечения _________________________________

_________________________________________________________________________

           (полное наименование санаторно-курортной организации)

и обратно.

     Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет ____

_________________________________________________________________________

                (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

     Сообщаю, что по состоянию на _______________________________ 201_ г.

  (указывается дата отъезда ребенка к месту санаторно-курортного лечения)

семья ____________________________________________ являлась (не являлась)

    (Ф.И.О. гражданина-доверителя) (нужное подчеркнуть)

получателем  социального  пособия  на  основании  социального  контракта,

ежеквартального социального пособия (нужное подчеркнуть)  в  соответствии

со  статьей  2  закона  области  от  1  марта  2005  года  N  1236-ОЗ  "О

государственной социальной помощи в Вологодской области"; состав семьи

________________________________________________________________________:

                       (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес регистрации

     Сообщаю, что общий доход семьи _____________________________________

                                       (Ф.И.О. гражданина-доверителя)

за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в  санаторно-курортную

или иную организацию,  осуществляющую  санаторно-курортную  деятельность,

составил: __________________________________________________________ руб.

N п/п	Вид дохода	Фамилия, имя, отчество получателя	За первый месяц	За второй месяц	За третий месяц	Всего за три месяца

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

                            подпись представителя заявителя

"___" _______________ 201_ г. ___________________________

           дата регистрации заявления подпись специалиста".