Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 1 октября 2012 г. N 440 "Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по награждению государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства" и выдаче удостоверения к медали "Медаль материнства" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по награждению государственной наградой Вологодской области - медалью "Медаль материнства" и выдаче удостоверения к медали "Медаль материнства"
- Приложение 3. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения
Приложение 3. Заявление представителя заявителя о выдаче удостоверения
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 18 февраля 2016 г. N 77 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 3
к административному регламенту(с изменениями от 24 января 2014 г.
18 февраля 2016 г.))
Образец
Руководителю _______________________
(уполномоченный орган в сфере
____________________________________
социальной защиты населения)
от _________________________________
(фамилия, имя,
отчество представителя,
___________________________________
реквизиты документа,
___________________________________
подтверждающего полномочия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
проживающую по адресу:
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,
в соответствии с законом области от 6 декабря 2007 года N 1528-ОЗ "Об
учреждении государственной награды Вологодской области - медали "Медаль
материнства" за рождение и воспитание ____ детей:
|
N |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
число, месяц и год рождения ребенка |
Место жительства ребенка в настоящее время |
|
1. |
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
.... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу единовременное вознаграждение к медали "Медаль материнства"
перечислить в: __________________________________________________________
(номер счета и отделения кредитной организации или индекс
отделения связи)
"____" _____________ 201___ г. __________________________
(подпись представителя)
"____" _____________ 201___ г. __________________________
(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)