Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной защиты
Вологодской области
от 14 января 2014 г. N 7

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                            населения Вологодской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ДЕТЯМ ОТДЕЛЬНЫХ

     КАТЕГОРИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И СОТРУДНИКОВ НЕКОТОРЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ

         ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ, ОБЪЯВЛЕННЫХ УМЕРШИМИ,

                     ПРИЗНАННЫХ БЕЗВЕСТНО ОТСУТСТВУЮЩИМИ)

                  ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТЕЙ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

                    (СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ), И ДЕТЯМ ЛИЦ,

      УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЕННОЙ ТРАВМЫ ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

                       (СЛУЖБЫ В ОРГАНАХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ),

                  ЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ

                   ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу: ____________________________________________,

телефоны: раб. ______________________ дом. _____________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования:

________________________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на __________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

и перечислять его в: ____________________________________________________

      (номер счета и филиала Сбербанка России или индекс отделения связи)

"_____" _________________ 201___ г. __________________________________

       (дата заявления)                         (подпись заявителя)

"_____" _________________ 201___ г. N ______ ____________________________

 (дата и номер регистрации заявления)            (подпись специалиста)."