Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
Вологодской области
от 14 января 2014 г. N 7

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                            населения Вологодской области

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                        _________________________________________________

                            (паспортные данные представителя заявителя)

                       __________________________________________________

                                          (реквизиты документа,

                      подтверждающего полномочия представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ ДЕТЯМ ОТДЕЛЬНЫХ

     КАТЕГОРИЙ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И СОТРУДНИКОВ НЕКОТОРЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ

         ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ, ОБЪЯВЛЕННЫХ УМЕРШИМИ,

                     ПРИЗНАННЫХ БЕЗВЕСТНО ОТСУТСТВУЮЩИМИ)

                 ПРИ ИСПОЛНЕНИИ ОБЯЗАННОСТЕЙ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

                     (СЛУЖЕБНЫХ ОБЯЗАННОСТЕЙ), И ДЕТЯМ ЛИЦ,

      УМЕРШИХ ВСЛЕДСТВИЕ ВОЕННОЙ ТРАВМЫ ПОСЛЕ УВОЛЬНЕНИЯ С ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ

         (СЛУЖБЫ В ОРГАНАХ И УЧРЕЖДЕНИЯХ), ПЕНСИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОТОРЫХ

                ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

     Прошу назначить ___________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу: ____________________________________________,

телефоны: раб. ________________________ дом ____________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования:

________________________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие на __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

и перечислять его в: ____________________________________________________

(номер счета и филиала Сбербанка России или индекс отделения связи)

"_____" _________________ 201___ г. _____________________________________

       (дата заявления)                (подпись представителя заявителя)

"_____" _________________ 201___ г. N ______ ____________________________

(дата и номер регистрации заявления)             (подпись специалиста)."