Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной защиты
населения Вологодской области
от 31 января 2014 г. N 24

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                             (наименование органа

                                        социальной защиты населения)

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                                паспортные данные,

                                    _____________________________________

                                              реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                    _____________________________________

                                             представителя заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

              В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА

                          ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ____________________________________________

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                     подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ____________________________________________

                       (заполняется в случае обращения за предоставлением

                     единовременной денежной выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае обращения за предоставлением

       единовременной денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________,

единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

     Прошу перечислить единовременную денежную выплату в: _______________

________________________________________________________________________.

                (номер счета и отделения кредитной организации

                           или индекс отделения связи)

"__" _______________ 201_ г. __________________________

(дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г. ___________________________

 (дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)"