Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Вологодской области
от 31 января 2014 г. N 25

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                              (наименование органа

                                          социальной защиты населения)

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ

                   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                      НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу:

сведения о месте жительства: ___________________________________________,

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                     подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ___________________________________________,

                       (заполняется в случае обращения за предоставлением

                        ежемесячной денежной выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

         (заполняется в случае обращения за предоставлением

      ежемесячной денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ____

руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

руб. ______ коп., удерживаемые по ______________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                         в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _________________.

                           (номер счета и отделения кредитной организации

                                        или индекс отделения связи)

 Об обязанности извещать орган социальной защиты населения о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты,

либо об изменении фамилии, имени,  отчества,  паспортных  данных,  номера

счета, указанных в заявлении, в срок, не превышающий 5  рабочих  дней  (о

превышении   среднедушевого   дохода  семьи  над  величиной  прожиточного

минимума - в срок, не позднее одного месяца) со дня наступления указанных

обстоятельств, мне разъяснено.

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)."