Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Вологодской области
от 31 января 2014 г. N 25

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к административному регламенту

                                                                  Образец

                                    В ___________________________________

                                    _____________________________________

                                            (наименование органа

                                       социальной защиты населения)

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество,

                                               паспортные данные,

                                    _____________________________________

                                               реквизиты документа,

                                 подтверждающего полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                                     заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

                    НА ТРЕТЬЕГО И КАЖДОГО ПОСЛЕДУЮЩЕГО РЕБЕНКА

     Прошу предоставить ________________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу:

сведения о месте жительства: ___________________________________________,

             (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

                     подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о месте пребывания: ___________________________________________,

                       (заполняется в случае обращения за предоставлением

                        ежемесячной денежной выплаты по месту пребывания)

сведения о месте фактического проживания: _______________________________

________________________________________________________________________,

           (заполняется в случае обращения за предоставлением

       ежемесячной денежной выплаты по месту фактического проживания)

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

страховой   номер   индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования ___________________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячную денежную выплату на:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Год, число и месяц рождения

     Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из _____ человек, за шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил ____

руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

     Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______

руб. ______ коп., удерживаемые по ______________________________________.

         (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                         в пользу которого производятся удержания)

     Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в: _________________.

                           (номер счета и отделения кредитной организации

                                       или индекс отделения связи)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата подачи заявления) (подпись представителя заявителя)

"__" _______________ 201_ г. _______________________

(дата регистрации заявления) (подпись специалиста)."