Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

,Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 26 декабря 2013 г. N 493 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту

(с изменениями от 21 июня 2012 г.,
26 декабря 2013 г.)

                                                                    Форма

                                     В __________________________________

                                      (орган социальной защиты населения)

                                     от _________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу начислить и выплатить мне денежную  компенсацию  в  соответствии  с

Законом   Российской   Федерации   от  18 октября  1991 года N 1761-1  "О

реабилитации жертв политических репрессий".

Сообщаю следующие сведения о себе:

адрес места жительства: ________________________________________________,

_________________________________________________________________________

паспорт: серия __________ номер _____________ дата выдачи ______________,

кем выдан ______________________________________________________________,

дата рождения __________________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________,

номер контактного телефона: _____________________.

Выплату производить через почтовое отделение или на счет N ______________

____________________________ в кредитном учреждении (нужное подчеркнуть).

Дата                               Подпись заявителя ____________________

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (Ф.И.О., подпись)