Приложение 3

Приложение 3
к закону области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Вологодской области"

                             Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Вологодской области

_________________________________________________________________________

        (наименование законодательного  (представительного) органа

        государственной власти субъекта Российской Федерации) <1>

                      "__" __________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  областного  списка

кандидатов в депутаты  Законодательного  Собрания  Вологодской области от

избирательного объединения _____________________________________________,

                             (наименование избирательного объединения)

во главе которого находятся: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилии, имена и отчества не менее чем первых трех кандидатов

           из общеобластной части областного списка кандидатов)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществляющего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N _______________________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 35 настоящего закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________

<1> - текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться."