Приложение 1

"Приложение 1

к закону области
"О выборах депутатов Законодательного
Собрания Вологодской области"

                             Подписной лист

     Выборы депутатов Законодательного Собрания Вологодской области

_________________________________________________________________________

        (наименование законодательного (представительного) органа

        государственной  власти субъекта Российской Федерации) <1>

                      "__" __________________ года

                           (дата голосования)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

                            (самовыдвижение)

кандидата в депутаты по _________________________________________________

                         (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации_________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________, работающего___________________

                  (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

        иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

  серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

     Кандидат ___________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Специальный избирательный счет N _____________

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи 32 настоящего закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

______________

<1> - текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.