Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 13 января 2014 г. N 7

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку

Образец

                                    В ___________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                             защиты населения)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                  данные)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                                  полномочия

                                    _____________________________________

                                          представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

             О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                            (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

          подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: _____________________

_________________________________________________________________________

 (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                        по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________, дом. ___________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.
3.
4.

по следующему основанию:

(основание назначения ежемесячного пособия  на ребенка  (детей)  отметить

знаком "V")

                                                                  /-----\

1) среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума; |     |

                                                                  \-----/

Сообщаю, что общий доход семьи,  состоящей  из ______ человек,  за  шесть

месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

____________________________________________________________________ руб.

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу   исключить   из   общей  суммы  дохода  семьи  алименты  в   сумме

______________________ руб., удерживаемые по ____________________________

________________________________________________________________________.

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                   которого производятся удержания)

2) независимо от дохода  семьи,  в  случае  воспитания  ребенка-инвалида,

ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным одиноким родителем;

3) независимо от дохода семьи, если один  из  родителей,  не  работает  в

связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком,  являющимся

ВИЧ-инфицированным.

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка в повышенном размере:

а) дополнительно представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________