Приложение 1 к Правилам. Заявление

Приложение 1
к Правилам

Форма

В ____________________________________________

          (уполномоченный орган в сфере

          социальной защиты населения)

______________________________________________

                    (адрес)

от ___________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________________________

Паспорт:_____________N _______________________

           (серия)

______________________________________________

           (кем выдан) (дата выдачи)

Домашний адрес: ______________________________

______________________________________________

Телефон:______________________________________

                                Заявление

     Прошу выплатить компенсацию в размере 50%  от  уплаченной  страховой

премии _______________________ руб. по договору обязательного страхования

_________________________________________________________________________

                  (номер, дата выдачи страхового полиса)

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002 года N

40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев

транспортных средств", так как транспортное средство ____________________

_________________________________________________________________________

                             (вид транспорта)

получено ________________________________________________________________

               (условия получения: бесплатно, на льготных условиях)

_________________________________________________________________________

     Выплату прошу производить через:

     организацию федеральной почтовой связи______________________________

     кредитную организацию ______________________________________________

     счет N _____________________________________________________________

     Приложение:

     1) копия страхового  полиса  обязательного  страхования  гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

     2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

     3) копия   паспорта   транспортного  средства,  выписанного  на  имя

инвалида (законного представителя ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть);

     4) копия  справки  бюро  медико-социальной  экспертизы  о  признании

инвалидом (ребенком-инвалидом).

     Даю  согласие  уполномоченному  органу  в  сфере  социальной  защиты

населения   обрабатывать   (собирать,   систематизировать,   накапливать,

хранить, уточнять, обновлять, изменять), использовать, распространять  (в

том числе передавать), обезличивать, блокировать, уничтожать персональные

данные, указанные в заявлении и представленных документах, для назначения

мне   компенсации   страховой  премии  с  момента  представления  данного

заявления с пакетом документов.

     Настоящее согласие действует до  момента  отзыва  его  в  письменной

форме.

     Дата ____________________ Подпись заявителя ________________________

     Дата ____________________ N ____________________ регистрации