Приложение 2 к Правилам. Решение о выплате компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 2
к Правилам

                                 Решение

             от ______________________________ N ____________

_________________________________________________________________________

        (уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения)

о выплате компенсации страховой премии

по договору обязательного страхования

гражданской ответственности владельцев

транспортных средств

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Год рождения ____________________________________________________

     3. Адрес места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Причина и группа инвалидности ___________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Инвалидность   установлена  (бессрочно  или  на  срок  очередного

переосвидетельствования) ________________________________________________

     6. Дата получения транспортного средства ___________________________

     7. Условия получения транспортного средства_________________________

     8. Марка, модель транспортного средства_____________________________

     9. Срок страхования ________________________________________________

     10. Период использования  транспортного  средства  в  течение  срока

страхования _____________________________________________________________

     11. Уплаченная сумма страховой премии ______________________________

     12. Сумма компенсации страховой премии _____________________________

     13. Выплату компенсации производить через:

     предприятие федеральной почтовой связи _____________________________

_________________________________________________________________________

     кредитную организацию_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     счет N _____________________________________________________________

Руководитель уполномоченного органа

в сфере социальной защиты населения _______________ _____________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.