Приложение. Заявление

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 19 марта 2010 г. N 283

"Приложение 1

к Правилам

форма

                            В ___________________________________________

                               (уполномоченный орган в сфере социальной

                                           защиты населения)

                            _____________________________________________

                                               (адрес)

                            от __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            _____________________________________________

                            Паспорт: _____________ N ____________________

                                        (серия)

                            _____________________________________________

                                   (кем выдан)       (дата выдачи)

                            Домашний адрес: _____________________________

                            _____________________________________________

                            Телефон: ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить компенсацию в размере 50% от  уплаченной   страховой

премии ____________ руб. по договору обязательного страхования

_________________________________________________________________________

                 (номер, дата выдачи страхового полиса)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

в  соответствии со статьей 17 Федерального  закона от 25 апреля 2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство

_________________________________________________________________________

                            (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

     Выплату прошу производить через:

     организацию федеральной почтовой связи______________________________

     кредитную организацию ______________________________________________

     счет N _____________________________________________________________

     Приложения:

      1) копия страхового полиса обязательного  страхования   гражданской

ответственности владельца транспортного средства;

      2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

      3) копия  паспорта  транспортного  средства,  выписанного    на имя

инвалида (законного представителя ребенка-инвалида) (нужное подчеркнуть);

     4) копия справки  бюро  медико-социальной  экспертизы  о   признании

инвалидом (ребенком-инвалидом);

      5) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается документ, предусмотренный подпунктом 5 пункта 3 Правил

  выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные

   средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным

 представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору

    обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

           транспортных средств, в случае его представления).

     Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

     получил  транспортное  средство  через  органы  социальной    защиты

населения;

     состоял на учете в органах социальной защиты населения для получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

     Даю согласие  уполномоченному  органу  в  сфере  социальной   защиты

населения  обрабатывать  (собирать,   систематизировать,     накапливать,

хранить, уточнять, обновлять, изменять), использовать,  распространять (в

том числе передавать), обезличивать, блокировать, уничтожать персональные

данные, указанные в заявлении и представленных документах, для назначения

мне  компенсации  страховой  премии  с  момента  представления    данного

заявления с пакетом документов.

     Настоящее согласие действует до момента  отзыва  его  в   письменной

форме.

     Дата _______________                         _______________________

                                                    (подпись заявителя)

     Дата _______________ N _________ регистрации _______________________

                                                   (подпись специалиста)"