Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Губернатора Вологодской области
от 25 октября 2010 г. N 522

"Приложение 3

к административному регламенту

                                 В ______________________________________

                                     (наименование органа прокуратуры)

                                 от _____________________________________

                                    (наименование органа государственного

                                        контроля (надзора) с указанием

                                             юридического адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о согласовании Департаментом по охране, контролю и регулированию

   использования объектов животного мира области с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

1. В  соответствии  со  статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

года N 294-ФЗ "О   защите   прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)  и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой  выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

     предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

      государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

               идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                               контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "__" ______________ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки: "__" ______________ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

            _____________________________________________________________

              (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя

              руководителя органа государственного контроля (надзора) о

                проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

             содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                                внеплановой проверки)

________________________________   __________   _________________________

(наименование должностного лица)    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                                                (в случае, если имеется))

     М.П.

                Дата и время составления документа: ____________________"