Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки многодетным
семьям по оплате за жилое помещение
за счет средств бюджета города Вологды
(в редакции постановления
Администрации города Вологды
от 21 июня 2010 г. N 3129)

                                    Руководителю МУ "ЖКРЦ города Вологды"

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего по адресу: г.Вологда

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                Заявление

                       о предоставлении компенсации

    Прошу производить моей семье, имеющей статус многодетной, компенсацию

расходов по оплате за жилое помещение.

В жилом помещении зарегистрированы:

N п/п	Ф.И.О., зарегистрированных в жилом помещении	Дата рождения (число, месяц, год) и степень родства	Дата прописки	Статус гражданина, которому предоставляются меры социальной поддержки по оплате за жилое помещение и коммунальные услуги	Основание предоставления меры социальной поддержки
1
2
3

Задолженность  по  оплате  за  жилое  помещение  и  коммунальные   услуги

(отметить знаком +):

/-----------------------\    /--------------------------------------\

| Не имею        |      |    | Имею, заключено соглашение о  |      |

|                |      |    |    погашении задолженности    |      |

\-----------------------/    \--------------------------------------/

     С  Порядком  предоставления  мер  социальной  поддержки  многодетным

семьям по оплате за  жилое  помещение  за  счет  средств  бюджета  города

Вологды ознакомлен(а).

     Обязуюсь  сообщить  об  изменении  состава  семьи, места жительства,

площади  занимаемого жилого помещения, получении мер социальной поддержки

по  оплате  жилого  помещения  по  другим  основаниям, в том числе членом

семьи,  обнаружении  недостоверности представленных ранее документов либо

иных  обстоятельств,  влекущих  утрату права на получение компенсации или

изменение  ее  размера,  в течение 14 календарных дней со дня наступления

указанных изменений и представить документы, подтверждающие изменения.

     Компенсацию прошу перечислять (выбрать нужное):

     на мой лицевой счет в банке по следующим реквизитам:____ либо

     через организацию почтовой связи.

     Даю  согласие  МУ  "ЖКРЦ  города  Вологды"  обрабатывать  (собирать,

систематизировать,  накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять),

использовать,  распространять  (в  том  числе  передавать), обезличивать,

блокировать,  уничтожать)  персональные  данные,  указанные в заявлении и

представленных  документах  для предоставления моей семье, имеющей статус

многодетной,  компенсации расходов по оплате за жилое помещение с момента

представления данного заявления с пакетом документов.

     Настоящее  согласие  действует  до  момента  отзыва его в письменной

форме.

     К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20____г.                             ___________________

                                                       подпись заявителя

"___" __________ 20____г.                             ___________________

дата регистрации заявления                            подпись специалиста