Приложение 1 к Порядку. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к Порядку

                                Заявление

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  возместить  часть  затрат  в  сумме  (запрашиваемая субсидия)

________________ рублей,  связанных  с  уплатой   процентов  по  кредиту,

полученному в ___________________________________________________________

                  (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

                      (целевое назначение кредита)

в сумме __________________________________________________________ (руб.)

согласно  кредитному  договору  N ____________ от ______________________.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                               (ФИО)

является   субъектом    малого    или    среднего     предпринимательства

(нужное подчеркнуть)

не находится в стадии банкротства;

не  является  в  текущем финансовом году получателем субсидии по  данному

кредиту из областного и федерального бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс)

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес

Паспортные данные (N , серия, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

Корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства

наименование органа, выдавшего свидетельство

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время

Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Индивидуальный

предприниматель               _______________________ (инициалы, фамилия)

                                     (подпись)

"____"________________20__ года