Приложение 2. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) организации

Приложение 2
к постановлению
Губернатора Вологодской области
от 5 июля 2010 г. N 345

"Приложение 3

к Регламенту

Форма

 ______________________                       "__" _____________ 20___ г.

(место составления акта)                      (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                              (время составления акта)

                               Акт проверки

         органом государственного контроля (надзора) организации

                                N _______

    "__" ______________ 20__ г. по адресу: ______________________________

                                             (место проведения проверки)

    На основании ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид  документа  с указанием  реквизитов  (номер, дата),  фамилии, имени,

отчества  (в  случае,  если  имеется),  должность руководителя, издавшего

             распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в том числе

                   фирменное наименование организации)

    Продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

    Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа государственного контроля (надзора))

    С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) ио согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Лицо (а), проводившее (ие) проверку: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена,  отчества  (в  случае,  если  имеются),  должности экспертов и/или

                  наименование экспертных организаций)

    При проведении проверки присутствовали: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного   должностного   лица   (должностных   лиц)   или   уполномоченного

представителя организации, присутствовавших при проведении мероприятий по

                                проверке)

    В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) (с указанием реквизитов выданных предписаний):_________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

    Запись в  Журнал  учета  проверок  организации,  проводимых  органами

государственного контроля (надзора),  внесена (заполняется при проведении

выездной проверки):

_________________________________       _________________________________

     (подпись проверяющего)                  (подпись уполномоченного

                                            представителя организации)

    Журнал    учета    проверок    организации,    проводимых    органами

государственного   контроля   (надзора),   отсутствует  (заполняется  при

проведении выездной проверки):

_________________________________       _________________________________

     (подпись проверяющего)                  (подпись уполномоченного

                                            представителя организации)

    Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

    Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

    С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

              руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                             представителя организации)

 "__" __________ 20__ г. _______________

                            (подпись)

    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                 проводившего проверку) "