Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации г. Вологды
от 26 июля 2010 г. N 3906

Приложение N 4
к Порядку выделения средств
из резервного фонда Администрации
города Вологды на предупреждение
и ликвидацию последствий
чрезвычайных ситуаций
и стихийных бедствий

                                                               Начальнику

                                          Департамента градостроительства

                                             Администрации города Вологды

                                                 Самарину Илье Сергеевичу

                                           От гражданина ________________

                                           ______________________________

                                        Паспорт:N__________серия_________

                                           Выдан ________________________

                                           ______________________________

                                                  "___"_______ _____года,

                                                  проживающего по адресу:

                                            _____________________________

                                заявление

    Прошу  Вас   рассмотреть  вопрос  об  оказании  помощи  в  ликвидации

последствий ЧС (стихийного бедствия), произошедшего "__"____________ года

на территории муниципального  образования "Город Вологда",  в  результате

которого пострадал ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование объекта, перечень разрушений),

расположенный (зарегистрированный) по адресу:____________________________

_________________________________________________________________________

Приложения: на листах:

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Документа, содержащего сведения о зарегистрированных правах  на объект

недвижимого имущества пострадавшего в результате ЧС.

3. Справка   страховых  организаций,  в  которых   недвижимое   имущество

застраховано (при наличии).

    Даю   согласие   на   проверку   достоверности  предоставленной  мной

информации и документов.

                                                     подпись_____________

Дата ___________________

     (число, месяц, год)