Приложение 2. Заявка (для юридического лица)

Приложение 2
к перечню документов

Заявка
(для юридического лица)

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)

Место нахождения юридического лица

Ф.И.О. руководителя, контактный телефон

Почтовый адрес

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства

наименование органа, выдавшего свидетельство

Основные виды деятельности

Основные виды производимой в настоящее время продукции

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Финансовые ресурсы, необходимые для реализации бизнес-проекта, всего (тыс. руб.)

из них: собственные средства

грант

заемные средства*(2)

Размер уставного капитала (тыс. руб.)

Сведения об учредителях (участниках) организации: Ф.И.О., адрес регистрации учредителя - физического лица, наименование, адрес места нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) учредителя - юридического лица

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Руководитель:         _______________   _________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер:    _______________   _________________________________

                         (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.

Дата подачи заявки: _______________

______________________

*(2) Показатель заемных средств должен соответствовать данным кредитного договора (договора займа)