Приложение 3. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к приказу
Департамента занятости населения
Вологодской области
от 16 июня 2010 г. N 223

Приложение N 7
к Административному регламенту
исполнения Департаментом занятости населения
Вологодской области государственной функции
по осуществлению государственного контроля
за приемом на работу инвалидов в пределах
установленной квоты на территории
Вологодской области

Форма

В _________________________________

  (наименование органа прокуратуры)

от _____________________________________

   (наименование органа государственного

     контроля (надзора) муниципального

     контроля с указанием юридического

                  адреса)

                                Заявление

   о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом

   муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой

   выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

     В  соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008

г.  N  294-ФЗ  "О  защите   прав   юридических   лиц   и   индивидуальных

предпринимателей  при осуществлении

государственного контроля (надзора) и

муниципального  контроля (Собрание  законодательства

Российской Федерации

2008, N 52, ст 6249) просим  согласия  на проведение внеплановой

выездной

проверки в отношении ____________________________________________________

                               (полное и (в случае если имеется)

_________________________________________________________________________

    сокращенное наименование в том числе фирменное наименование адрес

     (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа

      юридического лица государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации юридического лица/фамилия имя и

    (в случае если имеется) отчество место жительства индивидуального

       предпринимателя государственный регистрационный номер записи

      о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

 идентификационный номер налогоплательщика номер реестровой записи и дата

        включения сведении в реестр субъектов малого или среднего

  предпринимательства) осуществляющего предпринимательскую деятельность

по адресу _______________________________________________________________

     Основание проведения проверки ______________________________________

                                   (ссылка на положение

_________________________________________________________________________

    Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав

_________________________________________________________________________

   юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

_________________________________________________________________________

     государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Дата начала проведения проверки "___" __________ 20__ года

Время начала проведения проверки "___" __________ 20__ года

(указывается в случае если основанием проведения проверки является  часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав    юридических     лиц     и     индивидуальных     предпринимателей

при осуществлении государственного  контроля (надзора)  и  муниципального

контроля")

Приложения ______________________________________________________________

              (копия распоряжения или приказа руководителя заместителя

_________________________________________________________________________

      руководителя органа государственного контроля (надзора) органа

_________________________________________________________________________

    муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки

_________________________________________________________________________

           Документы содержащие сведения послужившие основанием

_________________________________________________________________________

                   для проведения внеплановой проверки)

________________________________ _________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись)      (фамилия имя отчество

                                              (в случае если имеется))

МП

Дата и время составления документа ______________________________________