Приложение 3. Заявление (для юридического лица)

Приложение 3
к Порядку

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

     Прошу  возместить  часть  затрат  в  сумме  (запрашиваемая субсидия)

_________________________ руб., связанных с уплатой процентов по кредиту,

полученному в ___________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

                        (целевое назначение кредита)

в сумме __________________________________________________________ (руб.)

согласно кредитному договору от ______________ N _________.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                         (наименование Заемщика)

является  субъектом  малого  или  среднего   предпринимательства  (нужное

подчеркнуть), не  находится  в  стадии  банкротства,  а  также  в  стадии

ликвидации или реорганизации;

не является в текущем финансовом году  получателем  субсидии  по  данному

кредиту из городского, областного и федерального бюджетов.

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)
Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, по которому осуществляется связь с юридическим лицом
Ф.И.О. руководителя, контактный телефон, адрес эл. почты
Почтовый адрес
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование банка
БИК
Корсчет
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации:
дата выдачи
N свидетельства
наименование органа, выдавшего свидетельство
Основные виды деятельности
Основные виды производимой в настоящее время продукции
Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.)
Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.)
Среднесписочная численность работающих (чел.)
Сведения об учредителях (участниках) организации: Ф.И.О., адрес регистрации учредителя - физического лица, наименование, адрес места нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) организации-учредителя

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Руководитель Заемщика _____________ _______________________

                        (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ года