Приложение 2. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 2
к Порядку

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  возместить  часть  затрат  в  сумме  (запрашиваемая субсидия)

_________________________ руб., связанных с уплатой процентов по кредиту,

полученному в ___________________________________________________________

                          (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

                        (целевое назначение кредита)

в сумме __________________________________________________________ (руб.)

согласно кредитному договору от ________________ N __________.

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

является  субъектом  малого  или  среднего   предпринимательства  (нужное

подчеркнуть), не находится в стадии банкротства;

не является в текущем финансовом году  получателем  субсидии  по  данному

кредиту из городского, областного и федерального бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс), адрес эл. почты
Адрес регистрации по месту жительства
Почтовый адрес
Паспортные данные (N , серия, кем и когда выдан)
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
расчетный счет
наименование банка
БИК
Корсчет
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации:
дата выдачи
N свидетельства
наименование органа, выдавшего свидетельство
Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)
Фактически осуществляемые виды деятельности
Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время
Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель _____________ _______________________

                                  подпись      расшифровка подписи

"___" __________ 20__ года