Приложение 1. Заявка (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к перечню документов

Заявка
(для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О., контактный телефон (факс), адрес эл. почты

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес

Паспортные данные (N , серия, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

расчетный счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства

наименование органа, выдавшего свидетельство

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время

Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам

Финансовые ресурсы необходимые для реализации проекта, всего (тыс. руб.)

из них: собственные средства

грант

заемные средства1

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Индивидуальный предприниматель: _____________ ___________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Дата подачи заявки: _____________

___________________

     1 Показатель   заемных   средств   должен   соответствовать   данным

кредитного договора (договора займа).