Приложение 2. Заявление (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 2
к Порядку

Форма

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу возместить  часть  затрат  в  сумме  (запрашиваемая  субсидия)

_______________________________ руб., связанных с уплатой первоначального

лизингового    (сублизингового)    платежа,   и   (или)   по   лизинговым

(сублизинговым)  платежам  по  договору  лизинга  (сублизинга)   от "___"

__________ 20__ г. N ________ заключенного с ____________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование лизингодателя (сублизингодателя)

на ______________________________________________________________________

          (целевое назначение лизинговых (сублизинговых) платежей)

в сумме __________________________________________________________ (руб.)

     Настоящим подтверждаю, что _________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

     - является субъектом малого или среднего предпринимательства (нужное

подчеркнуть);

     - не находится в стадии банкротства;

     - не является в текущем  финансовом  году  получателем  субсидии  по

данному   договору  лизинга  (сублизинга)  из  городского,  областного  и

федерального бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс), адрес эл. почты

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес

Паспортные данные (N , серия, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН, ОГРНИП)

наименование органа, выдавшего свидетельство

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Основные виды товаров (работ, услуг), производимые в настоящее время

Количество работающих в настоящее время по трудовым и гражданско-правовым договорам

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Индивидуальный предприниматель _____________ _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" __________ 20__ года

МП