Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Вологодской области
от 18 апреля 2011 г. N 392

"Приложение 4

к Положению

Образец

                              Начальнику Департамента труда и социального

                              развития Вологодской области

                              от _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              проживающего по адресу: ___________________

                              __________________________________________,

                              паспорт: сер __________ N _________________

                              ___________________________________________

                                           (кем, когда выдан)

                              Лицевой счет: _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

     Прошу  выплатить  компенсацию  фактически  понесенных  расходов   на

___________________________________________ в размере ___________ рублей.

           (указать вид расходов)

     К заявлению прилагаю:

     1) _________________________________________________________________

          (копия паспорта, копия свидетельства о рождении ребенка - для

                        детей до получения ими паспорта),

     2)    копию    страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     3) направление лечебно-профилактического учреждения);

     4) копии документов, подтверждающих расходы: ______________________.

     Даю согласие департаменту  труда  и  социального  развития  области,

находящемуся по адресу: ул. Благовещенская, д. 9, г. Вологда, Вологодская

область, 160001, на  обработку  моих  персональных  данных  (персональных

данных моего ребенка ___________________________________________________)

                                       (Ф.И.О. ребенка)

в  целях  компенсации  фактически  понесенных   расходов,   указанных   в

заявлении, в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

     Действия  с  персональными данными включают в себя: обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие    действует  с  момента  подачи  заявления  о  компенсации

расходов до моего письменного отзыва данного согласия.

"___" __________ 20__ г. ______________________________

(дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"___" __________ 20__ г. ______________________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста

                              департамента труда и

                         социального развития области)"