Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей (для представителя заявителя)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 26 июня 2017 г. N 574 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку(с изменениями от 9 апреля
19 августа 2013 г., 24 августа 2015 г.,
18 января 2016 г., 26 июня 2017 г.)

                                                                  Образец

                                        В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                                 паспортные данные,

                                        _________________________________

                                               реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                        _________________________________

                                             представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ В СВЯЗИ С РОЖДЕНИЕМ

         (УСЫНОВЛЕНИЕМ) ТРЕТЬЕГО РЕБЕНКА ИЛИ ПОСЛЕДУЮЩИХ ДЕТЕЙ

Прошу предоставить ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

                             (указывается адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________,

               (указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства: _____________________________

                              (указываются на основании записи в паспорте

________________________________________________________________________,

     или в документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания: _____________________________

                                     (указываются на основании документа,

________________________________________________________________________

           подтверждающего регистрацию по месту пребывания)

телефоны: раб. _______________________________, дом. ___________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременную  денежную  выплату  в  связи  с  рождением  (усыновлением)

третьего ребенка (последующих детей) на:

Очередность рождения (усыновления) ребенка	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (усыновления) ребенка

Для направления  межведомственных  запросов  о   предоставлении сведений,

необходимых для предоставления единовременной  денежной  выплаты  сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка
Ф.И.О. ребенка (детей)
Дата и место рождения
Место регистрации рождения
в случае перемены фамилии, имени, отчества заявителя, или ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата перемены
Документ, подтверждающий перемену Ф.И.О.
если заявителем не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающую отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей)
Адрес(а) места жительства на территории другого субъекта Российской Федерации
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (если заявителем является усыновитель)
Ф.И.О. ребенка
Дата и место рождения
Дата усыновления ребенка
Место регистрации усыновления
если не представлена копия свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка)
Ф.И.О. женщины
Дата рождения умершей женщины
Дата смерти
Место регистрации смерти
Дата регистрации смерти

Прошу перечислить единовременную денежную выплату в:

_________________________________________________________________________

         (реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__" ________________ 201_ г. _________________________________

  (дата подачи заявления)     (подпись представителя заявителя)

"__" ________________ 201_ г. _________________________________

(дата регистрации заявления)        (подпись специалиста)