Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1189

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                  В ____________________________________

                                  (наименование органа социальной защиты

                                  ______________________________________

                                                 населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: _________________________________________________

_______________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. _________________________,

в соответствии с законом области от 6 декабря 2007 года  N  1528-ОЗ  "Об

учреждении государственной награды Вологодской области - медали  "Медаль

материнства"    прошу   представить  к  награждению   медалью    "Медаль

материнства" ____ степени за рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
_.

"____"_____________ 201___ г.                 __________________________

                                                  (подпись заявителя)

"____"_____________ 201___ г.                 __________________________

(дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)"