Приложение 6

Приложение 6

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1189

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                     Руководителю уполномоченного органа

                                     в сфере социальной защиты населения

                                     _____________________

                                        (города, района)

                                     от ________________________________

                                   фамилия, имя, отчество представителя,

                                     ___________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                      __________________________________

                                                   полномочия

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу представить к награждению медалью "Медаль материнства" ___________

степени ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающую по адресу _________________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. _______________________,

в соответствии с законом области от 6 декабря 2007  года  N 1528-ОЗ  "Об

учреждении государственной награды Вологодской области - медали  "Медаль

материнства" за рождение и воспитание ____ детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Место жительства ребенка в настоящее время
1.
2.
3.
_.

"__"_______________ 201_ г.                  ___________________________

                                                (подпись представителя)

"__"_______________ 201_ г.                  ___________________________

                                                (подпись специалиста)"