Приложение 5

Приложение 5

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1189

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Порядку

Образец

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный _________________________________

              (номер)                              (дата выдачи)

_______________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:____________________________

_______________________________________________________________________,

        (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

Департаменту социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем - если за представлением к награждению медалью "Медаль материнства" обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях представления  к  награждению  медалью  "Медаль  материнства"  в

соответствии с действующим законодательством

_______________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, который представлен

               к награждению медалью "Медаль материнства")

Персональные данные, в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают    данные,   указанные   в   настоящем  согласии,  заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение).

Обработка   персональных  данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на передачу  настоящего   согласия   на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

_____________                    _______________

   (дата)                          (подпись)"