Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                                населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить мне*, мне на ребенка ____________________________________

               (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

ежемесячную доплату к пенсии по  случаю потери кормильца в соответствии с

законом области от 28 апреля 2005  года N 1270-ОЗ "О ежемесячной  доплате

к пенсии по случаю потери кормильца  детям, родители которых погибли  при

исполнении    обязанностей   военной    или   иной   службы    (служебных

обязанностей)" (далее - доплата к пенсии).

Прошу    перечислять    причитающуюся    мне    доплату    к   пенсии   в

________________________________________________________________________.

       (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                             отделения связи)

Обязуюсь  в 5-дневный  срок  сообщить  в  уполномоченный  орган  в  сфере

социальной    защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение  или приостановление доплаты к  пенсии  (прекращение  выплаты

пенсии по случаю  потери кормильца; нахождение в местах  лишения  свободы

по приговору суда   ребенка  или  его  законного  представителя;  лишение

родительских  прав    родителя;   освобождение,     отстранение   опекуна

(попечителя) от исполнения  своих  обязанностей;  расторжение  (истечение

срока действия) договора  о передаче ребенка в приемную семью,  выезд  за

пределы области).

"__"_____________201_ г.                          _______________________

                                                     (подпись заявителя)

"__"_____________201_ г. N _______ регистрации    _______________________

 (дата регистрации заявления)                      (подпись специалиста)

_____________________________

* в случае обращения за назначением  доплаты к пенсии ребенка, достигшего

14-летнего возраста."