Приложение 7

Приложение 7

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                В ______________________________________

                                 (наименование органа социальной защиты

                                ________________________________________

                                             населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить мне*, мне на ребенка ____________________________________

              (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

дополнительную  ежемесячную денежную компенсацию за  потерю  кормильца  в

соответствии со  статьей 3.3 закона области от 10 мая 2000 года  N 491-ОЗ

"О дополнительном    материальном   обеспечении   граждан,   подвергшихся

воздействию радиации вследствие  радиационных катастроф, аварий,  ядерных

испытаний, а также членов их семей" (далее - компенсация).

Прошу      перечислять       причитающуюся      мне     компенсацию     в

________________________________________________________________________.

           (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                                 отделения связи)

Обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  в  уполномоченный  орган в  сфере

социальной  защиты   населения   о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение выплаты   компенсации  (выезд  ребенка  на  постоянное  место

жительства за пределы  Вологодской  области,  утрата  ребенком  права  на

компенсацию).

"__"_____________201_ г.                          _______________________

                                                     (подпись заявителя)

"__"_____________201_ г. N _______ регистрации    _______________________

   (дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)

_____________________________

* в случае обращения за назначением доплаты к пенсии ребенка,  достигшего

14-летнего возраста."