Приложение 6

Приложение 6

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                  _______________________________________

                                            населения)

                                  от ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                  _______________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                            полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить _________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

на ребенка ______________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

ежемесячную  доплату к пенсии по случаю потери кормильца в соответствии с

законом  области от 28 апреля 2005 года N 1270-ОЗ "О ежемесячной  доплате

к пенсии по  случаю потери кормильца детям, родители которых погибли  при

исполнении    обязанностей    военной    или    иной   службы  (служебных

обязанностей)" (далее - доплата к пенсии).

Прошу перечислять доплату к пенсии в ____________________________________

                (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                                      отделения связи)

"__"_______________ 201_ г.                     _________________________

                                                 (подпись представителя)

"__"_______________ 201_ г.                     _________________________

                                                 (подпись специалиста)"