Приложение 5

Приложение 5

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Порядку

Образец

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

              (номер)                               (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                      (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

          (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной   защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за предоставлением ежемесячной доплаты к пенсии по случаю потери кормильца обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях  назначения  ежемесячной   доплаты  к  пенсии  по  случаю  потери

кормильца в соответствии с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется ежемесячная

                               доплата к пенсии)

________________________________________________________________________.

Персональные  данные, в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают    данные,   указанные   в   настоящем   согласии,  заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия  с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

запись, систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,    использование,   передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),     обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение).

Обработка   персональных   данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной  техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует  с момента его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на    передачу  настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

_____________                  _______________

   (дата)                         (подпись)"