Приложение 2

Приложение 2

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1190

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Порядку

Образец

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный _______________________________

            (серия, номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                         (место выдачи паспорта)

даю    согласие   Департаменту   социальной   защиты  населения  области,

расположенному по адресу:   г. Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9,  на

обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, если за предоставлением ежемесячного пособия многодетной матери обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в  целях   предоставления  ежемесячного   пособия  многодетной  матери  в

соответствии с действующим законодательством

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется ежемесячное

                         пособие многодетной матери)

_________________________________________________________________________

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают   данные,    указанные   в   настоящем   согласии,  заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с   персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение).

Обработка  персональных    данных:  автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной  техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует  с момента его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на  передачу   настоящего   согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

______________                _______________

   (дата)                        (подпись)"