Приложение 2

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1120

"Приложение 5

к Положению

Образец

                                     Начальнику  Департамента  социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

телефоны: раб. ___________________________ , дом. _____________________ ,

прошу   выплатить   мне   компенсацию   фактически понесенных расходов на

_________________________________________________________________________

                             (указать вид расходов)

на ребенка* _____________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Прошу   перечислить  компенсацию  фактически  понесенных   расходов    в:

_________________________________________________________________________

                 (номер счета и отделения кредитной организации

                               или индекс отделения связи)

К заявлению прилагаю:

1) копию паспорта _____________________________________________________ ;

(фамилия, имя, отчество заявителя)

2) копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ;

3) направление лечебно-профилактического учреждения;

4) копии документов, подтверждающих расходы: __________________________ ;

5) иные документы:_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"____" ___________ 20____ г. _____________________________________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

"____" ___________ 20____ г. _____________________________________________

(дата приема заявления)           (подпись специалиста Департамента

                                   социальной защиты населения области)

_____________________________

* - заполняется  в случае обращения за компенсацией фактически понесенных

расходов   законного   представителя   несовершеннолетнего  гражданина.".