Приложение 3

Приложение 3

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1188

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                      Начальнику Департамента

                                      социальной защиты населения области

                                      от ________________________________

                                          (Ф.И.О. представителя,

                                      ___________________________________

                                              реквизиты документа,

                                      ___________________________________

                                          подтверждающего полномочия)

                                      ___________________________________

                               Заявление 

             о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

В соответствии с законом области от 29  декабря  2003  года N 982-ОЗ  "Об

охране семьи,  материнства,  отцовства  и  детства в Вологодской области"

прошу выплатить _________________________________________________________

                                (Ф.И. О. гражданина-доверителя)

компенсацию в размере 50 процентов стоимости проезда ребенка ____________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О. ребенка)

и  компенсацию  в  размере  50  процентов его проезда как сопровождающему

ребенка лицу к месту лечения ____________________________________________

                    (полное наименование санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

и обратно.

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет _________

________________________________________________________________________.

               (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

"____" ______________201___ г. ___________________________

                                 (подпись представителя)

"____" ______________ 201___ г. __________________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)".