Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 26 сентября 2011 г. N 1188

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                      Начальнику Департамента

                                      социальной защиты населения области

                                      от ________________________________

                                      _________________________________ ,

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      проживающего(ей) по адресу: _______

                                      _________________________________ ,

                                      телефон ___________________________

                                 Заявление

          о выплате компенсации за проезд к месту лечения и обратно

В  соответствии  с законом области от 29  декабря  2003 года N 982-ОЗ "Об

охране  семьи,  материнства,  отцовства  и детства в Вологодской области"

прошу выплатить мне компенсацию в размере 50 процентов стоимости  проезда

ребенка _________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О. ребенка)

и компенсацию в размере 50 процентов  моего проезда  как  сопровождающего

его лица к месту лечения ________________________________________________

                                           (полное наименование

                                    санаторно-курортной организации)

_________________________________________________________________________

и обратно.

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить на лицевой счет _________

________________________________________________________________________.

                  (номер счета и реквизиты кредитного учреждения)

"____" ______________ 201___ г. __________________________

                                     (подпись заявителя)

"____" ______________ 201___ г. __________________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)".