Приложение 9

Приложение 9

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1135

"Приложение 8

к Положению

Образец

                                 В ______________________________________

                                 ________________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                            (представителя заявителя)

                                 ________________________________________

                                             (паспортные данные)

                                 ________________________________________

                                                  (адрес)

                                 ________________________________________

                                 (* реквизиты документа, подтверждающего

                                          полномочия представителя

                                 ________________________________________

                                                заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

                           на предоставление путевки

Прошу предоставить путевку в организацию отдыха детей  и  их оздоровления

ребенку (детям) _________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка (детей), дата (даты) рождения ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

                      (краткое описание трудной жизненной ситуации,

                               в которой находится ребенок (дети)

________________________________________________________________________.

Заявляю, что за последние три  месяца  денежный  доход  семьи,  состоящей

из _____ человек, составил _______ тыс. рублей, доход в натуральной форме

(в виде товаров, работ, услуг) составил _______ тыс. рублей.

С условиями и порядком предоставления путевки ознакомлен (а).

"____" ___________ 20___ г.     _________________________________________

    дата подачи заявки       (подпись заявителя, представителя заявителя)

"____" ___________ 20___ г.     _________________________________________

    дата подачи заявки                      (подпись специалиста)

_____________________________

* заполняется в случае обращения представителя заявителя.".