Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 1

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                              защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Я, ____________________________________________________________________ ,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  дополнительное   единовременное  пособие  при  рождении

(усыновлении, удочерении) у матери

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.
2.

Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в:

_______________________________________________________________________ .

             (номер счета и отделения кредитной организации или

                          индекс отделения связи)

"___" _______________ 201__ г. ___________________________

(дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

"___" _______________ 201_ г. ____________________________

(дата регистрации заявления)      (подпись специалиста)