Приложение 7

Приложение 7

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 1

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                              защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ 

                          ПРИ РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

Прошу   исключить   из  общей  суммы   дохода  семьи   алименты  в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

_______________________________________________________________________ .

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

               в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное пособие при рождении ребенка в:

_______________________________________________________________________ .

            (номер счета и отделения кредитной организации или

                          индекс отделения связи)

"___" ________________201__ г. _______________________

 (дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

"___" ________________201__ г. _______________________

 (дата регистрации заявления)   (подпись специалиста)