Приложение 13

Приложение 13

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 1

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (наименование органа социальной

                                            защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

     НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ

                     В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить компенсацию  транспортных расходов за следующие поездки в

специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу поездки, составил:

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

Прошу   исключить   из  общей   суммы   дохода  семьи  алименты  в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ________________________

_______________________________________________________________________ .

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                 в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

_______________________________________________________________________ .

           (номер счета и отделения кредитной организации или

                            индекс отделения связи)

"___" _______________201__ г. __________________________

   (дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"___" _______________201__ г. __________________________

(дата регистрации заявления)     (подпись специалиста)