Приложение 21

Приложение 21

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                  данные,

                                  _______________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                     полномочия представителя заявителя)

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                    О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                      ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей, больных целиакией:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Прошу  перечислять   ежемесячное  пособие  семьям,  воспитывающим  детей,

больных целиакией, в:

_______________________________________________________________________ .

               (номер счета и отделения кредитной организации или

                           индекс отделения связи)

"__" _____________ 201_ г.              _________________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 201_ г.              _______________________________".

(дата регистрации заявления)                    (подпись специалиста)