Приложение 19

Приложение 19

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

"Приложение 1

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                               защиты населения)

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ СЕМЬЯМ,

                        ВОСПИТЫВАЮЩИМ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЦЕЛИАКИЕЙ

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу назначить ежемесячное пособие семьям, воспитывающим детей,  больных

целиакией:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Прошу   перечислять  ежемесячное  пособие  семьям,  воспитывающим  детей,

больных целиакией, в:

_______________________________________________________________________ .

            (номер счета и отделения кредитной организации или

                           индекс отделения связи)

Об   обязанности  в  5-дневный  срок  извещать  орган  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

ежемесячного пособия семьям, воспитывающим детей, больных целиакией, либо

об изменении фамилии, имени, отчества, паспортных данных,  номера  счета,

указанных в заявлении, мне разъяснено.

"__" _____________ 201_ г.           _______________________

(дата подачи заявления)                 (подпись заявителя)

"__" _____________ 201_ г.           ______________________".

(дата регистрации заявления)           (подпись специалиста)