Приложение 15

Приложение 15

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 3

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                      (наименование органа социальной

                                          защиты населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ ТРАНСПОРТНЫХ РАСХОДОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ,

    НАПРАВЛЯЕМЫМ ДЛЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, КОНСУЛЬТАЦИИ, ЛЕЧЕНИЯ И РОДОВ

                    В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ

Прошу назначить _________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________ ,

проживающей по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

компенсацию    транспортных    расходов    за   следующие    поездки    в

специализированные учреждения:

N	Цель поездки	Дата поездки

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу поездки, составил:

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

за __________________________ 201_ года - __________________________ руб.

Прошу   исключить   из  общей  суммы   дохода  семьи  алименты   в  сумме

______________ руб. ______ коп., удерживаемые по ______________________ .

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,

                 в пользу которого производятся удержания)

Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

_______________________________________________________________________ .

            (номер счета и отделения кредитной организации или

                        индекс отделения связи)

"___" _____________201__ г.  _________________________________

 (дата подачи заявления)    (подпись представителя заявителя)

"___" _____________201__ г.  _________________________________

(дата регистрации заявления)       (подпись специалиста)