Приложение 6

Приложение 6

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 3

к Порядку

Образец

                              В _________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (наименование органа социальной

                                          защиты населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                              ___________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                              ___________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          О НАЗНАЧЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ

Прошу назначить _________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________________________ ,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. _____________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

дополнительное   единовременное   пособие  при   рождении   (усыновлении,

удочерении) у матери

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя отчество матери)

второго (третьего) ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения
1.
2.

Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие в:

_______________________________________________________________________ .

           (номер счета и отделения кредитной организации или

                        индекс отделения связи)

"___" __________________ 201__ г. _________________________________

 (дата подачи заявления)          (подпись представителя заявителя)

"___" __________________ 201__ г. _________________________________

 (дата регистрации заявления)            (подпись специалиста)