Приложение 14

Приложение 14

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

Приложение 2

к Порядку

Образец

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

паспорт ________________________, выданный ______________________________

             (серия, номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных:_____________________________

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

          (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту   социальной   защиты   населения  области,   расположенному

по адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем, - если за компенсацией транспортных расходов малоимущим беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, консультации, лечения и родов в специализированные учреждения обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в  целях   назначения  компенсации   транспортных   расходов   малоимущим

беременным  женщинам,  направляемым  для  диспансеризации,  консультации,

лечения  и  родов  в  специализированные   учреждения  в  соответствии  с

действующим законодательством

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому назначается

                        компенсация транспортных расходов)

Персональные  данные,  в  отношении  которых  дается настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные   в   настоящем  согласии,   заявлении   и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с  персональными данными  включают в  себя их  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение).

Обработка   персональных   данных  автоматизированная  (с  использованием

средств   вычислительной   техники)   либо   без  использования   средств

автоматизации.

Согласие  действует  с  момента  его  подачи  до  моег письменного отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, заявителя (представителя заявителя))

на  передачу   настоящего  согласия   на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

________________       _______________

     (дата)                (подпись)