Приложение 24

Приложение 24

к постановлению

Правительства области

от 16 сентября 2011 г. N 1119

"Приложение 3

к Порядку

Образец

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование органа социальной защиты

                                           населения)

                                  от ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, паспортные

                                                 данные,

                                   ______________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                    полномочия представителя заявителя)

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

              О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ

                          НА ДЕТЕЙ, ИДУЩИХ В ПЕРВЫЙ КЛАСС

Прошу назначить _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

________________________________________________________________________,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ____________________, дом. _______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

единовременное пособие малоимущим семьям на детей, идущих в первый класс:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за три месяца,

предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил:

за _________________________ 201_ года - ___________________________ руб.

за _________________________ 201_ года - ___________________________ руб.

за _________________________ 201_ года - ___________________________ руб.

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме _______ руб.

______ коп., удерживаемые по ____________________________________________

_______________________________________________________________________ .

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                        которого производятся удержания)

Прошу перечислить единовременное  пособие  малоимущим  семьям  на  детей,

идущих в первый класс, в:

_______________________________________________________________________ .

          (номер счета и отделения кредитной организации

                    или индекс отделения связи)

"__" _____________ 201_ г.             __________________________________

 (дата подачи заявления)                (подпись представителя заявителя)

"__" _____________ 201_ г.             ________________________________".

(дата регистрации заявления)                   (подпись специалиста)